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Last Modified: 10/11/2008
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Direcciones paso a paso para completar la aplicación CMS-855R
Sección 1
¿Seleccionó usted solamente un recuadro en la página 3 (información básica)?
• Sí
¿Llenó usted la “sección requerida” implícita al lado derecho del recuadro que usted seleccionó?
• Sí
Sección 2
¿Proveyó usted la información solicitada al suplidor a quién los beneficios están siendo reasignados, o la reasignación está siendo terminada?
• Sí
¿Denotó usted como “pendiente” en el número de bloque de identificación de Medicare en su aplicación si la aplicación inicial de inscripción del suplidor fue enviada correctamente con la aplicación?
• Sí
Nota: El nombre del suplidor como está reportado en el IRS debe concordar con el que fue reportado en el CMS-855B del suplidor cuando éste se inscribió. El NPI en está sección es el NPI asociado con el grupo.
Sección 3
¿Completó usted todas las porciones de esta sección?
• Sí
¿Denotó usted como “pendiente” en el número de bloque de identificación de Medicare en su aplicación si la aplicación inicial de inscripción está siendo enviada al mismo tiempo de esta aplicación de reasignación?
• Sí
Nota: El NPI en esta sección es el NPI asociado con el individuo que esta reasignando beneficios.
Sección 4
¿Completó y firmó (en tinta) el practicante la sección 4A en la página 5?
• Sí
Nota: Todas las firmas deben ser originales.
¿Completo y firmó (en tinta) el delegado oficial o autorizado la sección 4B en la página 5?
• Sí
Nota: Todos los individuos que permiten a otro suplidor recibir pagos por sus servicios deben firmar la Declaración de Reasignación de Beneficios. Todas las firmas deben ser originales.
Sección 7
¿Completó usted la sección 7 (en la página 6), con la información de la persona contratada?
• Sí
La información de contacto de su aplicación
La siguiente tabla describe cuando y como FCSO contactará a los proveedores basado en la información de contacto provista en la aplicación de inscripción.
Tipo de contacto |
Durante el proceso de inscripción |
Una vez que el proveedor/suplidor está inscrito |
|---|---|---|
Dirección de contacto |
Usada como dirección principal para todas las solicitudes de información adicional. |
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Dirección de correspondencia |
Usada para solicitudes de información adicional si la información de contacto en la aplicación esta incompleta. |
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Dirección a la que será dirigida el pago |
Usada para enviar remesa a proveedores y/o para notificar a los individuos o grupos de practicantes sobre la aprobación/denegación en el programa de Medicare. |
Usada para solicitar información adicional de reclamación y/o enviar remesas de pago y cheques a proveedores. Nota: Por petición del proveedor/suplidor, solicitudes de información adicional de reclamación pueden ser enviada a la dirección de practica. |
