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Last Modified: 4/5/2010
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Indicaciones paso a paso para completar la solicitud CMS-855I
Sección 1
Si usted es asistente de un médico, ¿completó su Número de Identificación de Medicare (si se emitió) y su Identificador Nacional de Proveedor (National Provider Identifier, NPI) en la página 4, sección 1A, en los dos espacios correspondientes dentro del primer párrafo de la parte superior de la página?
• Sí
Si está reasignando todos sus beneficios de Medicare (conforme a la sección 4B1 de esta solicitud), ¿proporcionó su Número de Identificación de Medicare (si se emitió) y su Identificador Nacional de Proveedor (NPI) en la página 4, sección 1A, en los dos espacios correspondientes dentro del segundo párrafo de la parte superior de la página?
• Sí
¿Marcó solo una casilla en las páginas 4 y 5, sección 1A (Información Básica)?
• Sí
¿Completó las “secciones requeridas” indicadas al lado derecho de la casilla que marcó?
• Sí
¿Marcó una o más casillas de la página 5, sección 1B (Información Básica)?
• Sí
¿Completó las “secciones requeridas” indicadas al lado derecho de cada casilla que marcó?
• Sí
Sección 2
¿Completó la información personal de la página 6, sección 2A (Información Identificatoria) relativa a usted así como su información sobre licencias y certificaciones?
Los tipos de licencias requeridas son:
• Licencia profesional
• Sí
¿Proporcionó su dirección de correspondencia (no la dirección de una agencia de facturación) para la sección 2B, en la página 6?
• Sí
Nota: Esta dirección no puede ser la dirección de la agencia de facturación.
Si se encuentra actualmente en un programa de capacitación aprobado como Residente o en un programa de Fellowship, ¿completó las preguntas 1-4 de la sección 2C (Estado de Residente/Fellow) en la página 7?
• Sí
Si no se encuentra en un programa de capacitación aprobado, ¿respondió “no” a las preguntas 1a y 1b?
• Sí
¿Designó su especialidad principal (solo una) y sus especialidades secundarias (una o más) en la página 8, sección 2D (Especialidades Médicas), pregunta 1?
• Sí
Si marcó Radiología de Diagnóstico como su especialidad y facturará a Medicare el componente técnico de las pruebas de diagnóstico, ¿completó también un formulario de inscripción CMS-855B como Instalación de Pruebas de Diagnóstico Independiente (Independent Diagnostic Testing Facility, IDTF)?
• Sí
Si corresponde, ¿designó su especialidad no médica en la página 9, sección 2D, pregunta 2?
• Sí
Nota: Los profesionales de la medicina no médicos no necesitan completar esta sección. Un CMS-855I adicional debe completarse para cada tipo de especialidad no médica.
Si usted es o fue asistente de un médico, ¿completó la información requerida en la página 10, secciones E, F y G?
• Sí
Nota: En la sección 2E, debe indicar el NPI del empleador y del médico. Además, debe asegurarse de que el nombre que se corresponde con su NPI sea su nombre comercial legal según se informa al IRS y coincida con él en forma exacta. Esto incluye espacios o puntuación. De no ser así, comuníquese con el NPPES (https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do 
) y solicite la actualización.
) y solicite la actualización.¿Respondió “sí” o “no”, respecto de si tiene o no un doctorado en Psicología, en la sección 2H de la página 11?
• Sí
Si marcó “sí”, ¿proporcionó una copia de su título con esta solicitud?
• Sí
Si es un psicólogo que factura en forma independiente, ¿completó la sección 2I (preguntas 1-4) de la página 11?
• Sí
Si es un terapeuta físico u ocupacional en consultorio privado, ¿completó la sección 2J (preguntas 1-5) en la página 11?
• Sí
Si respondió “sí” a cualquiera de las preguntas 2-5, ¿adjuntó una copia del contrato de arrendamiento para el uso de su instalación?
• Sí
¿Respondió “sí” o “no” respecto de si es o no un empleado de una centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) de Medicare o un empleado de otra entidad que tenga un contrato para prestar servicios de enfermería a una SNF en la sección 2K de la página 11?
• Sí
Si respondió “sí”, ¿proporcionó el nombre y la dirección de la SNF aplicable?
• Sí
Sección 3
¿Reportó usted cualquier acción adversa final/convicciones que han sido impuestas contra usted en la sección 3 (acciones adversas finales/convicciones) página 13?
• Sí
Si la respuesta es sí, ¿adjuntó una copia de la documentación legal adversa y su resolución?
• Sí
Nota: Su solicitud se considerará incompleta si falta información o si ingresa “no aplicable”.
Sección 4
Si es el Único Propietario de una Sociedad Profesional, una Asociación Profesional, o una Compañía de Responsabilidad Limitada que tiene por objeto facturar a Medicare a través de esta entidad comercial, ¿completó la sección 4A en la página 14?
• Sí
Nota: Sección 4A: Asegúrese de que el nombre que se corresponde con su NPI sea su nombre comercial legal según se informa al IRS y coincida con él en forma exacta. De no ser así, comuníquese con el NPPES (https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do ) y solicite la actualización.
) y solicite la actualización.¿Se le ha impuesto alguna vez a su organización, bajo cualquier nombre o identidad comercial actual o anterior, alguna acción legal adversa (página 14, sección 4, en “Final Adverse History” [Historial de Medidas Legales Adversas], preguntas 1 y 2)?
• Sí
Si la respuesta es sí, ¿adjuntó una copia de la documentación legal adversa y su resolución?
• Sí
En la página 15, sección 4B “Individual Affiliations”, complete esta sección con información sobre su práctica privada y afiliaciones de grupo.
1. Si usted está reasignando todos sus pagos a otro grupo u organización que proporciona el nombre, número de identificación de Medicare y NPI de cada grupo u organización abajo y proceder a la sección 13
2. Si cualquiera de sus pagos son parte de su práctica privada y un grupo de organizaciones provee el nombre y el número(s) de identificación de Medicare y NPI de cada grupo u organización abajo y continua a la sección 4C (donde usted ingresará su información de práctica privada).
3. Si usted no está reasignando todos o ninguno de sus pagos a otro grupo u organización, salte a la sección 4C won información sobre su práctica privada.
¿Completó los espacios correspondientes de la sección 4C (cambios/anexos/eliminaciones) en la página 16 respecto de su consultorio independiente o el (los) consultorio(s) de su organización?
• Sí
Nota: Si usted como profesional de la medicina independiente o su organización atiende pacientes en más de un lugar, complete esta sección para cada lugar. El NPI de esta sección será el NPI relacionado con su nombre individual y número del seguro social.
¿Completó la información solicitada de la página 17, sección 14D, para todos los lugares donde se prestan servicios de atención de salud en los hogares de los pacientes?
• Sí
¿Completó la sección 4E de la página 18 respecto de su opción de que su dirección de pago especial refleje la dirección de su consultorio o sea diferente de ella?
• Sí
Nota: Para la transferencia electrónica de fondos (electronic fund transfer, EFT), debe incluir el CMS-588 en los casos de inscripciones iniciales y/o si está haciendo cambios a un número de proveedor de Medicare existente que aún no se ha configurado para la EFT. Recuerde incluir un cheque anulado y/o un recibo de depósito.
¿Proporcionó su número de identificación de empleador (employer identification number, EIN) en la sección 4F (Información del Número de ID del Empleador), página 18, para que sus pagos de Medicare se informen bajo su EIN?
• Sí
¿Proporcionó la dirección de las instalaciones de almacenamiento donde mantiene sus expedientes médicos en la página 19, sección 4G (si es diferente de su consultorio/lugar físico)?
• Sí
¿Explicó algún caso único relativo a su consultorio o al método por el cual presta servicios de atención de salud en la sección 4H de la página 19?
• Sí
Sección 6
¿Incluyó el (los) nombre(s) de todos los empleados gerenciales? Un empleado gerencial significa un gerente general, gerente de negocio, administrador, u otra persona que ejerce control operacional o gerencial, o que directamente o indirectamente conduce, las operaciones día a día de los suministros, ya sea bajo contrato o a través de algún arreglo, independientemente si la persona es un empleado W-2 o el suplidor.
• Sí
Nota: Si tiene más de un empleado gerencial, copie y complete esta sección como sea necesario.
¿Identificó alguna acción legal adversa que haya sido impuesta contra esas personas en 6A, adjunte una copia de la documentación y resolución de la acción legal adversa?
• Sí
Si la respuesta es sí, ¿adjuntó una copia de la documentación y resolución de la acción legal adversa?
• Sí
Sección 8
¿Completó la sección 8 de la página 21 con información específica de la agencia de facturación que usted utiliza?
• Sí
Nota: Si usted no usa una agencia de facturación, puede continuar con la sección 13 de la página 22. Asegúrese de haber marcado primero la casilla que dice “check here if this section does not apply” (marcar aquí si no se aplica esta sección).
Sección 13
¿Completó la sección 13 de la página 22, con la información de persona de contacto?
• Sí
Sección 14
¿Leyó la sección 14 de las páginas 23 y 24 para asegurarse de que comprendió las penalizaciones por falsificar información de Medicare?
• Sí
Sección 15
¿Completó la Declaración de Certificación en la sección 15 (página 26)?
• Sí
Nota: Todas las firmas deben ser originales. Se prefiere el uso de tinta azul.
Sección 17
¿Leyó la sección 17 de la página 27 para asegurarse de haber presentado la documentación de respaldo correcta y completa?
• Sí
Información de contacto de su solicitud
El siguiente cuadro describe cuándo y cómo FCSO se comunicará con los proveedores en función de la información de contacto proporcionada en su solicitud de inscripción.
Tipo de contacto |
Durante el proceso de inscripción |
Una vez que se inscribe el proveedor/suministrador |
|---|---|---|
Dirección de contacto |
Se usa como primer contacto para todos para pedidos de información adicional. |
|
Dirección de correspondencia |
Se usa para pedidos de información adicional si la información de contacto de la solicitud está incompleta. |
|
Dirección de pago |
Se usa para enviar remesa a los proveedores y/o para notificar a grupos y profesionales de la medicina individuales acerca de la aprobación/denegación dentro del programa de Medicare. |
Se usa para solicitar información adicional de reclamaciones y/o enviar notificaciones de remesa y cheques a proveedores. Nota: A pedido del proveedor/suministrador, las solicitudes de información adicional de reclamaciones pueden enviarse a la dirección del consultorio. |
