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Last Modified: 5/21/2010
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
HIPAA 5010
Antecedentes
La ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico (HIPAA) de 1996, requiere que Medicare y todos los otros pagadores de seguros médicos, cumplan con los estándares de intercambio electrónico de datos (EDI) establecidos por the Secretary of the Department of Health and Human Services (la secretaría de salud y servicios sociales, HHS) y the Accredited Standards Committee (el comité de estándares acreditados, ASC X12), para las transacciones electrónicas del cuidado de la salud. HHS exige también establecer identificadores nacionales para los proveedores, planes de salud y empleadores para referirse a la seguridad y privacidad de los datos de la salud.
El Accredited Standards Committee (ASC X12) es una organización de estándares acreditados-ANSI, responsable por el desarrollo y mantenimiento de estándares EDI para seguros médicos así como de varias otras industrias. La sección de seguros médicos de ASC X12 es conocida como “X12” y HIPAA ha ordenado la adopción de estándares X12 para la mayoría de las transacciones entre planes de salud y proveedores.
Motivos para el cambio de los estándares actuales
El conjunto actualmente en uso de estándares X12 es la versión 4010A1; la que sin embargo carece de cierta funcionalidad que la industria del cuidado de la salud necesita, incluyendo la acomodación de la clasificación internacional de enfermedades, décima revisión del conjunto de códigos (ICD-10). Aunque la transición al conjunto de códigos ICD-10 es independiente de la implementación de los nuevos estándares X12, la versión 5010 (HIPAA 5010) tiene en efecto la funcionalidad requerida para acomodar la transición ICD-10 que se aproxima. Para mayor información acerca de la conversión de ICD-10, refiérase al artículo MLN Matters®, The ICD-10 Clinical Modification/Procedure Coding System (CM/PCS)—The Next Generation of Coding 
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.Presentación de HIPAA 5010 -- versión 5010 de los estándares X12
El 1 de enero de 2012, la versión actualizada de los estándares de transacciones del cuidado de la salud, HIPAA 5010, reemplazará la versión 4010A1.
Versión 5010 de los estándares de transacciones HIPAA:
• Establece el uso de los conjuntos de códigos de décima revisión (ICD-10) de la clasificación internacional de enfermedades, los que no están respaldados por la versión 4010A1.
• Incluye mejoras estructurales, de temas principales, técnicas y de contenido de datos (tales como respuestas de elegibilidad mejoradas y mejores opciones de búsqueda)
• Reduce ambigüedades, al establecer con rigidez, sobre determinadas situaciones, claras disposiciones que son más específicas con respecto a los datos que se requiere que sean recolectados y transmitidos en una transacción (incluyendo correcciones y revocaciones, procedimiento de reembolso y recuperaciones)
• Se refiere a una variedad de necesidades de negocios insatisfechas, incluyendo mejoras significativas para reportar datos clínicos las que:
• Posibilitan el reporte de códigos de diagnóstico de ICD–10–CM y conjuntos de códigos de procedimiento ICD–10–PCS
• Hace distinción entre los diagnósticos principales, diagnóstico de admisión, causa externa de lesiones y motivos del paciente para códigos de atención médica
Nota: Estas distinciones mejorarán el entendimiento de los datos clínicos y permitirán un mejor control de las tasas de mortalidad de ciertas enfermedades, resultados de opciones de tratamientos específicos y razones clínicas para períodos de permanencia prolongada en el hospital para ciertas condiciones médicas.
El modo en que CMS está facilitando la conversión a HIPAA 5010
Los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) están actualmente en el proceso de preparación de su sistema de tarifa-por-servicios (FFS) de Medicare para establecer los estándares de la versión 5010. A partir del 1 de enero de 2011, todos los sistemas de Medicare podrán procesar las reclamaciones y consultas entrantes utilizando la versión 4010A1 o los estándares 5010. Esta funcionalidad agregada permitirá que los primeros en adoptarla comiencen a utilizar más rápidamente los nuevos estándares al mismo tiempo que dará a todos los proveedores, un año adicional para prepararse para la transición final a los nuevos estándares fijada para el 1 de enero de 2012.
Durante el proceso de implementación de HIPAA 5010, CMS dará también inicio a otras mejoras del sistema incluyendo:
• Implementación del conocimiento de estándares y rechazo de transacciones en todas las jurisdicciones (transacciones TA1, 999 y 277CA)
• Mejora de los procedimientos de recibo, control y balance de reclamaciones
• Incremento de la consistencia de corrección de reclamaciones y manejo de errores
• Reclamaciones devueltas que necesitan correcciones al principio del proceso
• Asignación de número de reclamación más cerca del momento de recibo.
Para facilitar mayormente la conversión a HIPAA 5010, CMS también utilizará open door forums 
(foros públicos) y actualizaciones vía e-mail, para asegurar que los proveedores se mantendrán informados durante todo el proceso.
(foros públicos) y actualizaciones vía e-mail, para asegurar que los proveedores se mantendrán informados durante todo el proceso.Los proveedores deben también prepararse para la implementación total de HIPAA 5010 -- el 1 de enero de 2012
De acuerdo con CMS, “más del 99 por ciento de las reclamaciones Medicare de Parte A y más del 95 por ciento de las reclamaciones Medicare de Parte B, son recibidas de manera electrónica y es imperativo que los proveedores estén preparados para estos nuevos estándares con la finalidad de continuar presentando sus reclamaciones de manera electrónica”. ¿Por qué? La implementación de HIPAA 5010 presenta cambios sustanciales no solamente al contenido de los datos presentados en sus reclamaciones sino que también a los datos disponibles en repuesta a sus consultas electrónicas.
Toda vez que los estándares HIPAA son nacionales y se aplican a transacciones de cuidados de la salud con todos los pagadores, la implementación requerirá también cambios al sistema de software y procedimientos de facturación que usted utiliza actualmente. Se encarece a los proveedores planificar la implementación y comunicarse con su vendedor de facturación, vendedor de software o casa de facturación para consultas acerca de sus propios planes de preparación.
Durante el proceso de implementación, deberán ser alcanzados dos niveles progresivos de cumplimiento:
• Nivel I de cumplimiento -- una entidad con cobertura, (contratista de Medicare), puede demostrar su capacidad para crear y recibir transacciones de cumplimiento, como resultado del cumplimiento de todas las actividades diseñadas/ejecutadas y las pruebas internas. Los contratistas de Medicare deben alcanzar el nivel I de cumplimiento con fecha 31 de diciembre de 2010.
• Nivel II de cumplimiento -- una entidad con cobertura, (proveedores de Medicare, vendedores de software, casas de facturación) ha completado pruebas de-pies-a-cabeza con cada uno de sus contrapartes de negocios y está posibilitado de operar en modo de producción con la nueva versión de los estándares. Los proveedores de Medicare deben alcanzar el nivel II de cumplimiento con fecha 31 de diciembre de 2010.
Nota: HHS permite el uso simultáneo de la versión 4010A1 y la versión 5010 X12 de los estándares hasta el 31 de diciembre de 2011. Todas las entidades cubiertas deben estar en pleno cumplimiento de HIPAA 5010 para el 1 de enero de 2012.
Recursos educativos de HIPAA -- de CMS, ASC X12 y FCSO
Los recursos diseñados para asistir a los proveedores durante y después del proceso de implementación de HIPAA 5010, son:
• HIPAA versions 5010, D.0, and 3.0 -- esta página Web de CMS define las tres versiones de los más recientes estándares de X12 HIPAA para transacciones del cuidado de la salud, farmacia y suplidores y clarifica el papel de CMS durante el proceso de conversión.
-- esta página Web de CMS define las tres versiones de los más recientes estándares de X12 HIPAA para transacciones del cuidado de la salud, farmacia y suplidores y clarifica el papel de CMS durante el proceso de conversión.• An Introductory Overview of the HIPAA 5010 -- este artículo MLN Matters ofrece un vistazo útil al proceso de implementación de HIPAA 5010.
-- este artículo MLN Matters ofrece un vistazo útil al proceso de implementación de HIPAA 5010.• HIPAA standards page -- esta página Web de CMS ofrece a los proveedores información adicional con respecto a la implementación de HIPAA 5010, incluyendo hitos claves y documentos que se pueden descargar de Internet y que ofrecen comparaciones de elementos similares señalando las diferencias entre las versiones 4010A1 y 5010 de los estándares X12.
-- esta página Web de CMS ofrece a los proveedores información adicional con respecto a la implementación de HIPAA 5010, incluyendo hitos claves y documentos que se pueden descargar de Internet y que ofrecen comparaciones de elementos similares señalando las diferencias entre las versiones 4010A1 y 5010 de los estándares X12.• HIPAA 5010 FAQs -- base de datos extensivo de CMS que dará respuesta a algunas de las preguntas más frecuentes con respecto a la implementación de HIPAA 5010 y D.0 (nueva versión de los estándares del National Council for Prescription Drug Program (consejo nacional para el programa de prescripción de medicinas, NCPDP) para transacciones de farmacias y suplidores.
-- base de datos extensivo de CMS que dará respuesta a algunas de las preguntas más frecuentes con respecto a la implementación de HIPAA 5010 y D.0 (nueva versión de los estándares del National Council for Prescription Drug Program (consejo nacional para el programa de prescripción de medicinas, NCPDP) para transacciones de farmacias y suplidores.• CMS’ national provider call resource page -- CMS estará llevando cabo una variedad de llamados educacionales, durante todo el proceso de implementación de la versión 5010, para informar a la comunidad de proveedores de los pasos que necesitan tomar para prepararse para la implementación. Estos llamados darán también a los participantes la oportunidad de hacer preguntas a expertos en temas de CMS.
-- CMS estará llevando cabo una variedad de llamados educacionales, durante todo el proceso de implementación de la versión 5010, para informar a la comunidad de proveedores de los pasos que necesitan tomar para prepararse para la implementación. Estos llamados darán también a los participantes la oportunidad de hacer preguntas a expertos en temas de CMS.• HIPAA 5010 Implementation Guides -- ASC X12 ofrece guías de implementación de HIPAA 5010 en varios formatos (PDF descargables, PDF en CD, libros encuadernadosy tablas de datos) de lo que tiene disponible en línea.
-- ASC X12 ofrece guías de implementación de HIPAA 5010 en varios formatos (PDF descargables, PDF en CD, libros encuadernadosy tablas de datos) de lo que tiene disponible en línea.• Electronic transactions and code sets regulations 
-- Se refiere a las regulaciones y disposiciones finales que establecen la necesidad de los estándares HIPAA 5010.
-- Se refiere a las regulaciones y disposiciones finales que establecen la necesidad de los estándares HIPAA 5010.• FCSO’s EDI page -- esta sección del sitio Web del proveedor de First Coast Service Options, Inc. (FCSO), ofrece a los proveedores las últimas noticias de EDI, actualizaciones de software, formularios y recursos para asistirlo antes, durante y después de la transición.
• FCSO’s eventos page -- revise esta página para ponerse al tanto de los últimos eventos informativos de FCSO acerca de Medicare, en relación con HIPAA 5010 y otros cambios de Medicare.
Recursos adicionales
• Ingenix 5010 Prepared Web site 
-- este sitio, perteneciente a los editores de los manuales Current Procedural Terminology (CPT), ofrece noticias adicionales, información y recursos adicionales para facilitar la transición a HIPAA 5010.
-- este sitio, perteneciente a los editores de los manuales Current Procedural Terminology (CPT), ofrece noticias adicionales, información y recursos adicionales para facilitar la transición a HIPAA 5010.• Progress/Data Direct Web site -- este sitio, perteneciente a una compañía productora de software, ofrece tutorials y otras informaciones (incluyendo ejemplos de cumplimiento), en relación con HIPAA 5010 y conversiones ICD-10.
-- este sitio, perteneciente a una compañía productora de software, ofrece tutorials y otras informaciones (incluyendo ejemplos de cumplimiento), en relación con HIPAA 5010 y conversiones ICD-10.