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Coberturas medicas Proceso de reconsideración de determinación de cobertura local para la aseguradora de Florida Medicare Parte B
Coberturas medicas Proceso de reconsideración de determinación de cobertura local para la aseguradora de Florida Medicare Parte B
Last Modified: 11/29/2008
Location: FL
Business: Part B
Proceso de reconsideración de determinación de cobertura local para la aseguradora de Florida Medicare Parte B
El "proceso de reconsideración de determinación de cobertura local (Local coverage determination, LCD)" es un proceso mediante el cual las partes interesadas pueden solicitar una revisión a una LCD de Florida Medicare Parte B. First Coast Service Options Inc. (FCSO), la aseguradora de Florida Medicare, considerará con sumo agrado todas las solicitudes de reconsideración de LCD recibidas de los beneficiarios de Medicare que residan (o reciban atención) en Florida o de proveedores que lleven a cabo sus actividades en Florida. Asimismo, Florida Medicare Parte B revisará las solicitudes recibidas de otras partes interesadas y, a su discreción, reconsiderará las LCD en función de dichas solicitudes.
Las personas que utilizan el proceso de reconsideración de la LCD pueden solicitar que la aseguradora modifique cualquier sección de una LCD existente. Por lo general, las solicitudes de modificación de política incluirán solicitudes de que se incorpore información a una LCD o se elimine información de una LCD. Por ejemplo, se podría solicitar que se hagan cambios en la sección "Indications and Limitations" (Indicaciones y limitaciones) de una LCD, o se podría solicitar que se incorporen otros diagnósticos a la sección "Diagnoses that Support Medical Necessity" (Diagnósticos que respaldan la necesidad médica) de una LCD.
Todas las solicitudes de reconsideración de LCD deben presentarse por escrito y manifestar claramente las revisiones/modificaciones específicas que requiere el solicitante. Las solicitudes deben incluir una justificación respaldada por pruebas, que puedan afectar sustancialmente el contenido o fundamento de la LCD. Se deben incluir copias de pruebas publicadas (p. ej., bibliografía médica revisada por colegas, estudios publicados, etc.) que acompañen la solicitud de revisión.
Una vez que la aseguradora reciba una solicitud por escrito de reconsideración de LCD, la aseguradora determinará, en el término de 30 días, si la solicitud es válida (es decir, si cumple con los requisitos antes descritos). Si la solicitud es inválida, Florida Medicare Parte B responderá por escrito al solicitante para explicarle por qué la solicitud es inválida. Si la solicitud es válida, Florida Medicare Parte B tomará una decisión de reconsideración de LCD finales y notificará al solicitante la decisión junto con el fundamento de esta en el término de 90 días de la recepción de la solicitud. Las decisiones tomadas por Florida Medicare Parte B podrían consistir en uno de los siguientes supuestos:
• Retiro de la política
• No revisión de la política
• Revisión a una política más restrictiva
• Revisión a una política menos restrictiva
Si la decisión consiste en retirar la LCD, o no revisar la LCD, en el término de 90 días del día en que se recibió la solicitud, Florida Medicare Parte B informará al solicitante su decisión y el fundamento de la decisión. Si la decisión es revisar la LCD, se seguirá el proceso normal de desarrollo de LCD.
Las solicitudes de reconsideración de LCD deben enviarse a la siguiente dirección, fax o correo electrónico:
First Coast Service Options, Inc., Medicare Part B
ATTN: Medical Policy Department, LCD Reconsideration
P.O. Box 2078
Jacksonville, Florida 32231-0048
ATTN: Medical Policy Department, LCD Reconsideration
P.O. Box 2078
Jacksonville, Florida 32231-0048
FAX: 904-791-8006
CORREO ELECTRÓNICO: medical.policy@fcso.com
CORREO ELECTRÓNICO: medical.policy@fcso.com
Tenga en cuenta que el proceso de reconsideración de LCD se aplica solo a LCD de Florida Medicare Parte B finales y activas. Estas LCD se publican en el sitio web de la aseguradora de Florida. Para ver, haga clic aquí. El "Proceso de reconsideración de LCD" no se aplica a lo siguiente:
• Decisiones de cobertura nacional (National coverage decisions, NCD): disposiciones de cobertura incluidas en el Manual de NCD de Medicare, el Manual de Emisión de Cobertura, el Registro Federal, el Código de Reglamentaciones Federales, etc.
• LCD preliminares
• Plantillas de LCD
• LCD retiradas
• Determinaciones de reclamaciones individuales
• Boletines, artículos o materiales de capacitación
• Cualquier caso en el que no exista LCD (por ejemplo, una solicitud para desarrollar una LCD)
Puede encontrar información respecto del proceso para solicitar una modificación de una Decisión de Cobertura Nacional en http://www.cms.hhs.gov/DeterminationProcess/01_Overview.asp 
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