Como contratista administrativo de Medicare (Medicare Administrative Contractor, MAC) para la Jurisdicción 9 (J9), First Coast Service Options Inc. (FCSO) ha asumido el compromiso de asistir a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para alcanzar el objetivo de reducir la tasa de errores de reclamaciones pagadas del Sistema de pago por servicios mediante tarifa fija (Fee-for-Service, FFS) nacional de Medicare. Si bien, en el pasado, FCSO ha logrado mantener con éxito tasas de errores excepcionales para la Parte A, existen dificultades que están afectando la capacidad de FCSO de alcanzar el objetivo de reducir la tasa de errores actual de los CMS. Como se refleja en el comunicado de prensa de los CMS del 15 de noviembre de 2011 (http://www.cms.gov/apps/media/fact_sheets.asp ), la tasa nacional general de pagos indebidos fue del 8.6% con una tasa de errores de pago de servicios de hospital para pacientes hospitalizados del 7.9%. La tasa de errores general de la Parte A del MAC J9 proyectada para noviembre de 2011 y la tasa de errores específica de servicios de hospital para pacientes hospitalizados son significativamente más altas que las tasas nacionales y son motivadas por hospitales de la J9 (a excepción de los hospitales de Puerto Rico y de las Islas Vírgenes de los EE. UU.). El propósito de este artículo es proporcionar información adicional respecto de los errores de pago de la J9, incluido un conocimiento de los motivos de estos errores.

Durante todo 2011, FCSO ha llevado a cabo un intenso enfoque orientado a proveedores y ha realizado revisiones significativas de los registros médicos previas al pago relacionadas con los servicios del grupo de diagnósticos y severidad relacionados de Medicare (MS-DRG) en un esfuerzo por reducir la tasa de errores de reclamaciones pagadas de la Parte A del MAC J9.

La educación y orientación al proveedor de FCSO ha incluido:

Además de los esfuerzos de educación y orientación, FCSO proporcionó una notificación a la comunidad de proveedores e implementó una revisión de los registros médicos previa al pago para los MS-DRG objetivo (consulte el desglose de MS-DRG que figura a continuación) durante todo 2011. Desafortunadamente, la cantidad de resultados de las pruebas integrales de tasas de error (comprehensive error rate testing, CERT) muestran que las tasas de error relacionadas con las admisiones de pacientes hospitalizados no están mejorando y que las denegaciones de necesidad médica de MS-DRG de alto valor que implican intervenciones quirúrgicas y admisiones por MS-DRG para una hospitalización breve provocaban errores de pago en la J9. Por lo tanto, FCSO continuó asociándose con partes interesadas clave para proporcionar una comunicación abierta y publicó un artículo en la publicación de la Parte A de noviembre de 2011 (consulte las referencias del artículo que figuran a continuación), que proporcionaba una notificación respecto de una próxima revisión médica adicional previa al pago para 15 MS-DRG objetivo. Como se indicó en el artículo de noviembre, FCSO tiene previsto adoptar un enfoque escalonado para implementar ediciones adicionales previas al pago. Como los errores de la Parte A disminuyen en forma significativa para los MS-DRG identificados en la estrategia de prevención de errores previos al pago de la J9, se disminuirá o discontinuará la revisión médica previa al pago de esos MS-DRG. Además, como el desempeño de proveedores individuales muestra un cumplimiento uniforme con los requisitos, que da como resultado tasas de error bajas, esos proveedores serán eliminados de la revisión médica previa al pago del (de los) código(s) aplicable(s) del MS-DRG. FCSO seguirá educando a los hospitales con tasas de error altas persistentes. Si un proveedor no corrige sus problemas de cumplimiento ni sus prácticas de facturación, puede dar lugar a una revisión del 100% para detectar MS-DRG propensos a tener tasas de error altas.

FCSO seguirá brindando educación y comentarios sobre el proceso de revisión previo al pago y se asociará con asociaciones, sociedades médicas y grupos de proveedores, a fin de disminuir las tasas de error en forma exitosa. Los hospitales deben tener en cuenta esta información al momento de evaluar la codificación interna y los procesos de facturación. Los hospitales también deben trabajar con los médicos asociados con estos servicios, a fin de asegurarse de que comprendan bien los requisitos del nivel de atención de pacientes hospitalizados y la importancia de la documentación para respaldar la necesidad médica de los servicios (en particular, la necesidad médica de los procedimientos y cualquier requisito relacionado de la determinación de cobertura nacional [national coverage determination, NCD] y/o la determinación de cobertura local [local coverage determination, LCD]). FCSO seguirá proporcionando orientación y educación a las asociaciones médicas y a los proveedores de la Parte B asociados con servicios del MS-DRG de alto riesgo de errores de pago.

A partir del 1 de febrero de 2012, FCSO también realizará una revisión/recuperación posterior al pago de los servicios de la Parte B del médico admisor y/o cirujano. Para los servicios relacionados con las admisiones de pacientes hospitalizados, que son denegadas debido a que no cumplen un nivel de atención de pacientes hospitalizados (es decir, los servicios podrían haberse proporcionado en un entorno menos intensivo, como en forma ambulatoria u observación), FCSO revisará el registro del hospital y, si el servicio médico fue razonable y necesario pero no en nivel de atención de pacientes hospitalizados, el servicio se volverá a codificar en el servicio de evaluación y manejo de pacientes no hospitalizados apropiado. Para los servicios en los que los antecedentes y los exámenes físicos del paciente (history and physical, H&P), las notas de progreso del médico u otra documentación de los registros del hospital no respalden la necesidad médica de realizar el procedimiento, el servicio de la Parte B del médico que realice el procedimiento se recuperará con posterioridad al pago.

A continuación, se brinda información detallada relacionada con los servicios del MS-DRG que actualmente se encuentran incluidos en la estrategia del MS-DRG de revisión médica previa al pago de FCSO. Se incluyen los resultados de los errores de pago de las CERT del MAC J9 para las reclamaciones muestreadas en los períodos de informes de noviembre de 2010 y noviembre de 2011. También se proporciona información sobre la denegación para aquellos servicios anteriormente sujetos a las actividades de revisión médica de FCSO.

226 -- Implante de desfibrilador cardíaco sin catéter cardíaco, con complicaciones o enfermedades concomitantes mayores (major complications or comorbidities, MCC); NCD aplicable: 20.4

Resultados de errores de CERT:

227 -- Implante de desfibrilador cardíaco sin catéter cardíaco, sin MCC; NCD aplicable: 20.4

Resultados de errores de CERT:

242 -- Implante de marcapasos cardíaco permanente con MCC; NCD aplicable: 20.8

Resultados de errores de CERT:

243 -- Implante de marcapasos cardíaco permanente con complicaciones o enfermedades concomitantes (complications or comorbidities, CC); NCD aplicable: 20.8

Resultados de errores de CERT:

244 -- Implante de marcapasos cardíaco permanente con CC o MCC; NCD aplicable: 20.8

Resultados de errores de CERT:

245 -- Procedimientos del generador del desfibrilador cardíaco automático implantable (automatic implantable cardiac defibrillator, AICD); NCD aplicable: 20.4

Resultados de errores de CERT:

247 -- Procedimiento cardiovascular percutáneo con stent con liberación de medicamento, sin MCC; NCD aplicable: 20.7

Resultados de errores de CERT:

251 -- Procedimiento cardiovascular percutáneo sin stent en arteria coronaria, sin MCC; NCD aplicable: 20.7

Resultados de errores de CERT:

253 -- Otros procedimientos vasculares sin MCC; NCD aplicable: N/A

Resultados de errores de CERT:

264 -- Otros procedimientos del sistema circulatorio en quirófano (operating room, OR); NCD aplicable: N/A

Resultados de errores de CERT:

287 -- Trastornos en el sistema circulatorio, excepto el infarto agudo de miocardio (acute myocardial infarction, AMI), con catéter cardíaco, sin MCC; NCD aplicable: 20.7

Resultados de errores de CERT:

313 -- Dolor de pecho; NCD aplicable: N/A

Resultados de errores de CERT:

Resultados de la revisión previa al pago de FCSO:

392 -- Esofagitis, gastroenteritis y trastornos misceláneos digestivos sin MCC; NCD aplicable: N/A

Resultados de errores de CERT:

458 -- Fusión de la columna vertebral, excepto la fusión cervical, con fusiones de la curva de la columna vertebral, malignas o fusiones de más de 9 niveles, sin CC NCD aplicable: N/A; LCD aplicable: Fusión de la columna lumbar a causa de inestabilidad y afecciones degenerativas del disco intervertebral (L32074)

Resultados de errores de CERT:

460 -- Fusión de la columna vertebral, excepto la fusión cervical, sin MCC; NCD aplicable: N/A; LCD aplicable: Fusión de la columna lumbar a causa de inestabilidad y afecciones degenerativas del disco intervertebral (L32074)

Resultados de errores de CERT:

Resultados de la revisión previa al pago de FCSO:

470 -- Reemplazo de articulación mayor o reimplantación de extremidad inferior sin MCC; NCD aplicable: N/A; LCD aplicable: Reemplazo de articulación mayor (cadera y rodilla) (L32078)

Resultados de errores de CERT:

Resultados de la revisión previa al pago de FCSO:

490 -- Procedimientos en la espalda y el cuello, excepto la fusión de la columna vertebral con CC/MCC o dispositivo/neuroestimulador de disco intervertebral; NCD aplicable: N/A

Resultados de errores de CERT:

552-- Problemas médicos en la espalda; NCD aplicable: N/A

Resultados de errores de CERT: N/A

Resultados de la revisión previa al pago de FCSO:

641-- Trastorno misceláneo del metabolismo y de la nutrición sin MCC; NCD aplicable: N/A

Resultados de errores de CERT: