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Last Modified: 6/21/2010
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Apelaciones de decisiones de reclamaciones
Una vez una determinación de reclamación inicial es hecha, los proveedores, médicos participantes, y otros suplidores tienen el derecho de apelar. Los médicos y otros suplidores que no toman asignación de reclamaciones tienen derechos de apelación limitados.
Medicare ofrece cinco niveles en el proceso de Parte A y Parte B. Además, errores menores u omisión de ciertas reclamaciones de Parte B pueden ser corregidas fuera del proceso de apelaciones usando un proceso conocido como una reapertura administrativa.
Los cinco niveles de apelaciones, listados en orden, son:
Nivel de apelación |
Límite de tiempo para enviar una solicitud |
Donde enviar una apelación |
|---|---|---|
120 días de la determinación inicial de la reclamación |
Medicare Contratista administrativo de Medicare (MAC) | |
180 días de la decisión de redeterminación |
Contratista independiente calificado (QIC) | |
60 días de la fecha de decisión de reconsideración * Valor del umbral monetario para las solicitudes sometidas a partir e incluyendo enero 1, 2010: $130 * Valor del umbral monetario para las solicitudes sometidas a partir e incluyendo enero 1, 2009: $120 |
Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare | |
60 días de la fecha de decisión del ALJ |
Junta de Apelaciones Departamentales | |
60 días de la fecha de decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare * Valor del umbral monetario para las solicitudes sometidas a partir e incluyendo enero 1, 2010: $1,260 * Valor del umbral monetario para las solicitudes sometidas a partir e incluyendo enero 1, 2009: $1,220 |
Corte de Distrito Federal |
* Umbral monetario (también conocido como la cantidad en controversia o AIC), es la cantidad de dólar requerida en disputa para establecer el derecho a un nivel particular de apelación. El Congreso establece los requisitos de la cantidad en controversia. La cantidad en controversia requerida cuando se solicita una audiencia de juez administrativo o una revisión judicial es incrementada anualmente por el incremento del porcentaje en el componente del cuidado médico del índice de precio del consumidor para todos los consumidores urbanos.
Reapertura administrativa de Parte B
Un error administrativo puede ocurrir cuando una de las siguientes ocurre a sus reclamaciones:
• Errores matemáticos o de cómputos
• Códigos de diagnóstico o procedimiento transpuestos
• Entrada de datos incorrecta
• Aplicación incorrecta de una tarifa fija
• Errores de computadoras
• Denegación de reclamaciones como duplicadas la cual la parte cree que incorrectamente se identificó como duplicado
• Artículos de datos incorrectos tales como número del proveedor, modificador, fecha de servicio
Existen dos opciones para conducir la reapertura administrativa de una reclamación:
• Solicitudes de reaperturas telefónicas vía el sistema de respuesta automática (IVR) permite a los proveedores/clientes el solicitar reaperturas por teléfono de ciertas reclamaciones.
.Primer nivel de apelación: Redeterminación
Una redeterminación es una examinación de una reclamación por un fiscal intermediario (FI), contratista de la Parte B de Medicare, o el personal de MAC que son diferentes del personal que realizo la determinación inicial de la reclamación. El apelante (la personal que envía la apelación) tiene 120 días desde la fecha de recibo de una determinación de reclamación inicial para enviar una apelación. Una redeterminación debe ser solicitada por escrito. Un umbral mínimo monetario no es requerido para solicitar una redeterminación.
Formularios de redeterminación de FCSO para Parte A
Formularios de redeterminación de FCSO para Parte B
Formulario de redeterminación de CMS
Segundo nivel de apelación: Reconsideración
Una parte de la redeterminación puede solicitar una reconsideraron si se encuentra insatisfecha con la decisión de redeterminación. Un contratista independiente calificado (QIC) conducirá la reconsideración. El proceso de reconsideraron QIC permite una revisión independiente de los asuntos de necesidad médica para un panel de médicos o los profesionales del cuidado de la salud. Un umbral monetario mínimo no es requerido para solicitar una reconsideración.
Formularios de reconsideración de FCSO para Parte A
Formularios de reconsideración de FCSO para Parte B
Formulario de reconsideración de CMS
Tercer nivel de apelación: Audiencia de juez administrativo (ALJ)
Si al menos $130 permanecen en controversia siguiendo la decisión del contratista independiente calificado (QIC), una parte de la reconsideración puede solicitar una audiencia de juez administrativo (ALJ) dentro de 60 días de recibo de la decisión de reconsideración. Los apelantes deben enviar aviso de la solicitud de audiencia ALJ a todas las partes al QIC para reconsideración. Las audiencias ALJ son conducidas por el Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA).
Al hacer clic aquí 
usted encontrará información en el sitio Web de OMHA.
usted encontrará información en el sitio Web de OMHA.Los recursos abajo son externos a los sitios Web de FCSO y CMS, pero están siendo ofrecidos para su conveniencia. FCSO y CMS no son responsables por el contenido o mantenimiento de estos sitios externos.
Formularios ALJ de CMS
Cuarto nivel de apelación: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare
Si una parte de una audiencia ALJ no esta satisfecha con la decisión ALJ, la parte puede solicitar una revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare. No existen requisitos concernientes a la cantidad de dinero en controversia. La solicitud para la revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare debe ser enviada por escrito dentro de 60 días de recibo de la decisión ALJ, y debe especificar los asuntos y hallazgos que están siendo impugnados. Al hacer clic aquí usted encontrará información del Medicare Operations Division/Medicare Appeals Council.
usted encontrará información del Medicare Operations Division/Medicare Appeals Council.Los recursos abajo son externos a los sitios Web de FCSO y CMS, pero están siendo ofrecidos para su conveniencia. FCSO y CMS no son responsables por el contenido o mantenimiento de estos sitios externos.
El formulario de la Junta de Apelaciones Departamental para enviar una apelación al Consejo de Apelaciones de Medicare:
Quinto nivel de apelación: Revisión judicial
Si $1,260 o más todavía están en controversia siguiendo la decisión Consejo de Apelación de Medicare, una parte puede solicitar una revisión judicial ante un juez de la Corte de Distrito Federal. El apelante debe solicitar una audiencia de Corte de Distrito Federal dentro de 60 días de recibo de la decisión del Consejo de Apelación de Medicare.
• La decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare contendrá información sobre los procedimientos para la solicitud de una revisión judicial.
Recursos adicionales
Dentro de los sitios Web de FCSO y CMS usted encontrará información relacionada a los cinco niveles en el proceso de apelaciones de Parte A y Parte B.
Enlaces de FCSO
Enlaces de CMS
Materiales de recursos de CMS disponibles para descargar
Manual electrónico de CMS (IOM): Publicación 100-04
