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Last Modified: 8/18/2010
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A
Preguntas y respuestas de seguimiento del ACT del 13 de julio de 2010
Temas de actualidad: Teleconferencia pregúntele al contratista (ACT de Medicare Parte A
Las siguientes preguntas se originaron en el evento listado arriba. Cada pregunta es seguida por su respuesta y la fuente de la información provista. Para información adicional o detalles, refiérase a las preguntas frefuentes (FAQ) en nuestro sitio web del proveedor de Medicare, medicareespanol.fcso.com, y/o la grabación del webcast en nuestro sitio web de adiestramiento de Medicare de First Coast Service Options Inc. (FCSO), www.fcsomedicaretraining.com 
1P. ¿Cómo puede un hospital de Parte A obtener un reporte en sus estadísticas individuales comprehensive error rate testing (CERT)?
1R. Cada muestra de revisión de reclamación CERT está basada en una selección al azar, por lo tanto no se hace un cálculo individual del índice del proveedor. El índice de error CERT es calculado en una base jurisdiccional y/o nacional.
El reporte de índice de error CERT, el cual es publicado dos veces al año (en marzo y noviembre), contiene información sobre los servicios específicos del contratista. Usted puede revisar el reporte en el enlace abajo.
Fuente: Provider Outreach and Education and http://www.cms.gov/cert/ 
2P. Tenemos entendido que efectivo el 1 de julio de 2010, el punto de origen para admisión o código de visita “7” ha sido retirado. ¿Nos podría dar más información al respecto?
2R. Sí, la fuente del código de admisión “7” ha sido descontinuado para las reclamaciones del paciente hospitalizado y ambulatorio efectivo el 1 de julio de 2010, de acuerdo a la petición de cambio (CR) 6801, transmisión 1929, fecha del 9 de marzo de 2010.
De acuerdo al National Uniform Billing Committee (NUBC), ha sido determinado que el punto de origen para el código de admisión o de visita “7” fue usado en exceso y abusado. Vea este artículo 
para información adicional del NUBC.
para información adicional del NUBC.Fuente: Change request 6801 
or MLN Matters article MM6801 ;
National Uniform Billing Committee April 27, 2010, talking points -- point of origin code 7
or MLN Matters article MM6801 ;National Uniform Billing Committee April 27, 2010, talking points -- point of origin code 7
3P. ¿Qué recomendación usted tiene para presentar reclamaciones a Medicare que fueron procesadas por un pagador primario y el reembolso fue devuelto? Hemos presentado la reclamación a Medicare; sin embargo, estaba sobre el periodo límite de tiempo para presentarla y la reclamaciones fue rechazada.
3R. Usted puede contactar al centro de contacto del proveedor para asistencia o presentar una apelación escrita con documentación que sustente que la reclamación sea reconsiderada para reapertura de acuerdo a las directrices de CMS.
Los Centros de Servicio de Medicare & Medicaid (CMS), Internet-only manual (IOM), publicación 100-05, capítulo 3 , sección 10.5. El IOM establece:
, sección 10.5. El IOM establece:• Un GHP [plan de salud de grupo] le puede notificar al proveedor, médico, u otro suplidor que el GHP cree que Medicare puede haber sido el pagador primario apropiado para los servicios para los cuales el GHP había hecho previamente un pago primario. El GHP puede solicitar que el proveedor, médico, u otro suplidor presente una reclamación inicial a Medicare o solicite que Medicare reabra su determinación en reclamaciones previamente presentadas para los servicios. Las reglas normales de reapertura de Medicare aplican a estas situaciones.
• La reclamación inicial debe ser presentada dentro del periodo de presentación oportuna. Una determinación inicial en una reclamación previamente adjudicada puede ser reabierta por cualquier razón por 1 (un) año desde la fecha de esa determinación. Luego de 1 (un) año y antes de 4 (cuatro) años de la fecha de determinación, “buena causa” es requerida para que Medicare reabra la reclamación. En general, Medicare no considera una situación donde (a) Medicare procesó una reclamación de acuerdo con la información en el formulario de reclamación y consistente con la información en los registros del sistema de Medicare y;(b) una tercera parte pagó por error primario cuando ésta alega que Medicare debe haber sido primario para constituir “buena causa” para reapertura.
Fuente: Provider Outreach & Education
4P. ¿Son requeridos los hospitales el que presenten reclamaciones individuales de Medicare Advantage (MA) o presenten un reporte?
4R. Usted debe presentar las reclamaciones para los días de Medicare Advantage para el FY 2007, electrónicamente preferiblemente.
Fuente: Change request 6821
5P. ¿Es requerido que los proveedores de Parte A presenten facturas sombra (no pago) para los planes de Medicare Advantage?
5R. Sí. Todos los proveedores de Parte A son requeridos que presenten facturas sombra. Los hospitales de enseñanza presentan sus facturas sombra utilizando el Código de Condición (CC) 69 y 04, mientras que los hospitales “de no enseñanza” presentan sus facturas sombra utilizando CC 04.
6P. ¿Cuál es el proceso correcto a seguir si no tenemos el número de reclamación de seguro de salud del beneficiario (HIC) para presentar la reclamación Medicare Advantage?
6R. Usted necesitará obtener esa información del beneficiario; no podemos darle el número HIC del beneficiario.
Fuente: Provider Outreach & Education
7P. ¿Aplican las mismas directrices de periodo de presentación oportuna a las reclamaciones de cero pago en adelante?
7R. Sí, las directrices son las mismas.
Fuente: Provider Outreach & Education
8P. ¿Podría explicar cómo funcionan “los requisitos del periodo de presentación oportuna de reclamación”? ¿Cuándo deben ser presentadas las reclamaciones?
8R. Bajo la nueva ley, las reclamaciones para los servicios prestados a partir del 1 de enero de 2010, debe ser presentada dentro de un año de calendario después de la fecha de servicio. Por ejemplo:
• Fechas de servicio de las reclamaciones son del 1 de febrero - 15 de febrero de 2010
• Fecha de presentación será el 15 de febrero de 2011
Fuente: Change request 6960
9P. Nuestras reclamaciones no están siendo retenidas como establecieron los cambios en la notificación avanzada del beneficiario (ABN) que entró en efecto el 1 de abril de 2010 -- ¿por qué?
9R. Los Centros de Servicio de Medicare & Medicaid (CMS) publicaron el “joint signature memorándum” (JSM) 10349 fecha del 7 de julio de 2010, estableciendo: el CR 6563 emitido en octubre de 2009, en adición de crear el modificador GX con los ABN voluntariamente emitidos, también cambió el procesamiento de las reclamaciones con el modificador GA, efectivo el 1 de abril de 2010. El requisito 6563.1 instruyó a los contratistas de Medicare a denegar automáticamente la línea de artículo presentada con el modificador GA.
En respuesta a preocupaciones expresadas por la comunidad de proveedores, CMS está revisando la póliza de denegación automática. Mientras toma lugar la revisión, el requisito 6563.1 está suspendido. Para lograr esto, los contratistas de Medicare desactivarán inmediatamente el código de denegación 32454 del “fiscal intermediary shared system” (FISS). Este código permanecerá desactivado mientras CMS determina los próximos pasos.
Fuente: Change request 6563
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